Fiebre amarilla
La fiebre amarilla es una enfermedad vírica aguda, hemorrágica, transmitida por mosquitos infectados. El término "amarilla" alude a la ictericia que presentan algunos pacientes.
La
mortalidad de los casos graves no tratados puede llegar al 50%.
Se
calcula que cada año se producen en el mundo 200 000 casos de fiebre amarilla
que causan unas 30 000 muertes con un 90% de ellas en África.
El
virus es endémico en las zonas tropicales de África y América Latina, con una
población de más de 900 millones de habitantes.
El
número de casos de fiebre amarilla ha aumentado en los dos últimos decenios
debido a la disminución de la inmunidad de la población, la deforestación, la
urbanización, los movimientos de población y el cambio climático.
No
hay tratamiento curativo para la fiebre amarilla. El tratamiento es sintomático
y consiste en paliar los síntomas y mantener el bienestar del paciente.
La
vacunación es la medida preventiva más importante contra la fiebre amarilla. La
vacuna es segura, asequible, muy eficaz, y una sola dosis es suficiente para
conferir inmunidad y protección de por vida, sin necesidad de dosis de
recuerdo. La vacuna ofrece una inmunidad efectiva al 99% de las personas
vacunadas en un plazo de 30 días.
Signos y síntomas
Una vez contraído el virus y pasado el periodo de
incubación de 3 a 6 días, la infección puede cursar en una o dos fases. La
primera, aguda, suele causar fiebre, mialgias con dolor de espalda intenso,
cefaleas, escalofríos, pérdida de apetito y náuseas o vómitos. Posteriormente,
la mayoría de los pacientes mejoran y los síntomas desaparecen en 3 o 4 días.
Sin embargo, el 15% de los pacientes entran a las 24
horas de la remisión inicial en una segunda fase, más tóxica. Vuelve la fiebre
elevada y se ven afectados diferentes sistemas orgánicos. El paciente se vuelve
ictérico rápidamente y se queja de dolor abdominal con vómitos. Puede haber
hemorragias orales, nasales, oculares o gástricas, con sangre en los vómitos o
las heces. La función renal se deteriora. La mitad de los pacientes que entran
en la fase tóxica mueren en un plazo de 10 a 14 días, y los demás se recuperan
sin lesiones orgánicas importantes.
El diagnóstico de la fiebre amarilla es difícil, sobre
todo en las fases tempranas. Puede confundirse con el paludismo grave, el
dengue hemorrágico, la leptospirosis, la hepatitis viral (especialmente las
formas fulminantes de hepatitis B y D), otras fiebres hemorrágicas (la fiebre
hemorrágica boliviana, argentina y venezolana y otros flavivirus como el virus
del Oeste del Nilo, el virus Zika etc.) y otras enfermedades. Los análisis de
sangre permiten detectar anticuerpos específicos frente al virus. También se
utilizan otras técnicas para identificar el virus en las muestras de sangre o
en el tejido hepático obtenido en la autopsia. Estas pruebas requieren personal
de laboratorio con gran capacitación, y materiales y equipos especializados.
Poblaciones en riesgo
Hay 44 países endémicos en África y América Latina con un
total de 900 millones de habitantes en riesgo. En África hay 31 países en
riesgo, con una población estimada de 508 millones de habitantes. El resto de
la población en riesgo se encuentra en 13 países latinoamericanos, entre los que
destacan por su mayor riesgo Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador y Perú.
Según las estimaciones de la OMS de principios de los
años noventa, cada año habría en el mundo 200 000 casos de fiebre amarilla, 30
000 de ellos mortales, y el 90% de ellos se producirían en África. En un
análisis reciente de fuentes africanas de datos que deberán publicarse este
año, las estimaciones fueron similares, pero con una carga ligeramente menor de
84 000 a 170 000 casos graves y 29 000 a 60 000 muertes en África para el año
2013. Sin vacunación, dicha carga sería mucho mayor.
En países libres de fiebre amarilla se produce un pequeño
número de casos importados. Aunque nunca se han notificado casos en Asia, la
región es una zona de riesgo porque existen las condiciones necesarias para la
transmisión. En los últimos siglos (XVII a XIX), se registraron brotes de
fiebre amarilla en América del Norte (Nueva York, Filadelfia, Charleston, Nueva
Orleans, etc) y Europa (Irlanda, Inglaterra, Francia, Italia, España y
Portugal).
Transmisión
El virus de la fiebre amarilla es un arbovirus del género
Flavivirus y su vector
principal son los mosquitos, que transmiten el virus de un huésped a otro,
principalmente entre los monos, pero también del mono al hombre y de una
persona a otra.
Hay varias especies diferentes de mosquitos Aedes y Haemogogus que transmiten el
virus. Los mosquitos se crían cerca de las casas (domésticos), en el bosque
(salvajes) o en ambos hábitats (semidomésticos). Hay tres tipos de ciclos de
transmisión:
- Fiebre amarilla selvática:
En las selvas tropicales lluviosas la fiebre amarilla afecta a los monos,
que son infectados por los mosquitos salvajes. A su vez, los monos
transmiten el virus a otros mosquitos que se alimentan de su sangre, y los
mosquitos infectados pueden picar a las personas que entren en la selva,
produciendo casos ocasionales de fiebre amarilla. La mayoría de estas
infecciones afectan a hombres jóvenes que trabajan en la selva (por
ejemplo, leñadores).
- Fiebre amarilla intermedia: En las zonas húmedas o semihúmedas de África se producen epidemias a pequeña escala. Los mosquitos semidomésticos (que se crían en la selva y cerca de las casas) infectan tanto a los monos como al hombre. El aumento de los contactos entre las personas y los mosquitos infectados conducen a la transmisión. Puede haber casos simultáneamente en muchos pueblos distintos de una zona. Este es el tipo de brote más frecuente en África, y puede convertirse en una epidemia más grave si la infección es llevada hacia una zona poblada donde haya mosquitos domésticos y personas no vacunadas.
- Fiebre amarilla urbana: Cuando las personas infectadas introducen el virus en zonas con gran densidad de población y un gran número de mosquitos Aedes y de personas no inmunes se producen grandes epidemias. Los mosquitos infectados transmiten el virus de una persona a otra.
Tratamiento
No hay tratamiento específico para la fiebre amarilla.
Solo se pueden instaurar medidas de sostén para combatir la fiebre y la deshidratación.
Las infecciones bacterianas asociadas pueden tratarse con antibióticos. Las
medidas de sostén pueden mejorar el desenlace de los casos graves, pero
raramente están disponibles en las zonas más pobres.
Prevención
1. Vacunación
La vacunación es la medida más importante para prevenir
la fiebre amarilla. Para prevenir las epidemias en zonas de alto riesgo con
baja cobertura vacunal es fundamental que los brotes se identifiquen y
controlen rápidamente mediante la inmunización. Para prevenir los brotes en las
regiones afectadas, la cobertura vacunal debe ser como mínimo de un 60% a 80%
de la población en riesgo. En África, son pocos los países endémicos que tienen
en la actualidad este nivel de cobertura.
La vacunación preventiva puede realizarse mediante la
inmunización sistemática en la infancia o campañas masivas únicas con el fin de
aumentar la cobertura vacunal en los países en riesgo, y también mediante la
vacunación de quienes viajen a zonas donde la enfermedad es endémica. La OMS
recomienda vivamente la vacunación sistemática de los niños en las zonas de
riesgo.
La vacuna contra la fiebre amarilla es segura y
asequible, y proporciona una inmunidad efectiva contra la enfermedad al 80-100%
de los vacunados al cabo de 10 días, y una inmunidad del 99% al cabo de 30
días. Una sola dosis es suficiente para conferir inmunidad y protección de por
vida, sin necesidad de dosis de recuerdo. Los efectos colaterales graves son
extremadamente raros, y se han descrito en viajeros vacunados y en algunas zonas
endémicas (por ejemplo, en Australia, Brasil, Estados Unidos de América, Perú y
Togo). Los científicos están investigando por qué ocurre esto.
Con respecto al uso de la vacuna en mayores de 60 años,
cabe señalar que el riesgo de enfermedad viscerotrópica asociada a la vacuna es
mayor en este grupo de edad que en personas más jóvenes, aunque sigue siendo
bajo. En los mayores de 60 años no vacunados con anterioridad y en los que esté
recomendada la vacunación, esta solo debe realizarse después de una cuidadosa
evaluación de los riesgos y los beneficios en la que se compare el riesgo de
contraer la enfermedad con el riesgo de acontecimientos adversos graves tras la
inmunización.
El riesgo de muerte por fiebre amarilla es muy superior a
los riesgos relacionados con la vacunación. Las personas que no deben vacunarse
son:
- los menores de 9 meses (o los niños de 6-9 meses durante las epidemias, situación en la que el riesgo de enfermedad es mayor que el de efectos adversos de la vacuna);
- las embarazadas, excepto durante los brotes de fiebre amarilla, cuando el riesgo de infección es alto;
- las personas con alergia grave a las proteínas del huevo, y
- las personas con trastornos del timo o inmunodeficiencias graves debidas a infección sintomática por VIH/SIDA u otras causas.
Los viajeros, en particular de África o América Latina
con destino a Asia, deben tener un certificado de vacunación contra la fiebre
amarilla. El Reglamento Sanitario Internacional estipula que los motivos
médicos para no administrar la vacuna deben ser certificados por las
autoridades competentes.
2. Control de los mosquitos
En algunas situaciones, el control de los mosquitos es
fundamental hasta que la vacunación haga efecto. El riesgo de transmisión de la
fiebre amarilla en zonas urbanas puede reducirse eliminando los potenciales
criaderos de mosquitos y aplicando insecticidas al agua donde se desarrollan en
sus estadios más tempranos. Combinada con las campañas de vacunación de
emergencia, la fumigación con insecticidas para matar los mosquitos adultos
puede reducir o detener la transmisión de la fiebre amarilla, "ganando
tiempo" para que las poblaciones vacunadas adquieran la inmunidad.
Históricamente, las campañas de control de los mosquitos
han tenido éxito en la eliminación de Aedis
aegypti, el vector urbano de la fiebre amarilla en la mayoría de los
países continentales de Centroamérica y Sudamérica. Sin embargo, los mosquitos
de esta especie han recolonizado las zonas urbanas de la región y vuelven a
suponer un riesgo de fiebre amarilla urbana.
Los programas de control de los mosquitos de zonas
selváticas no son factibles para prevenir la transmisión de la fiebre amarilla
selvática.
Alerta y respuesta ante epidemias
La detección rápida de la fiebre amarilla y la respuesta
inmediata con campañas de vacunación de emergencia son esenciales para
controlar los brotes. Sin embargo, la subnotificación es preocupante; se
calcula que el verdadero número de casos puede ser hasta 250 veces mayor que el
número de casos notificados en la actualidad.
La OMS recomienda que todos los países en riesgo
dispongan al menos de un laboratorio nacional en el que se puedan realizar
análisis de sangre básicos para detectar la fiebre amarilla. Un caso confirmado
debe considerarse como brote en una población no vacunada, y debe ser
investigado exhaustivamente en cualquier contexto, y en particular en zonas
donde la mayoría de la población haya sido vacunada. Los equipos de
investigación deben evaluar los brotes y responder a ellos con medidas de
emergencia y con planes de inmunización a más largo plazo.
